Ahtausalan sairauskassan liittymislomake

Tällä lomakkeella haet vakuutussuhdetta Ahtausalan sairauskassaan. Vakuutussuhde tulee hakea 12 kuukauden kuluessa työsuhteen alkamisesta.

1. Työsuhteen tiedot

Vakituinen työsuhteeni alkoi

Työnantaja / satama

2. Henkilötiedot

Sukunimi

Etunimet (kutsumanimi ensimmäisenä)

Henkilötunnus

3. Yhteystiedot

Katuosoite, postinumero ja -toimipaikka

Puhelin

Sähköpostiosoite (e-mail myös eAsiointia varten)

4. Suostumukset

Olen tutustunut Ahtausalan sairauskassan sääntöihin
Suostun tietojeni tallentamiseen vakuutusrekisteriin ja työnantajan henkilörekisteriin.
Annan luvan perustaa minulle profiilin sähköiseen asiointipalveluun.