Kuntoutuskurssi - hakulomake

Hakulomake

Tällä lomakkeella MS-tautia ja harvinaisia neurologisia sairauksia sairastavat ja/tai heidän läheisensä voivat hakeutua Neuroliiton sopeutumisvalmennuskursseille. Mikäli haet kurssin päätyttyä Kelalta matkakorvauksia ja/tai kuntoutusrahaa yön yli kestävältä kurssilta, tarvitset hakemuksen liitteeksi lääkärin suosituksen. Muille kursseille hakeutumiseen ei tarvita liitteitä. Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään henkilötietojärjestelmään. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen.

Jos haluat täyttää ja postittaa paperisen hakulomakkeen, voit tulostaa sen TÄSTÄ tai tilata kotiisi ottamalla yhteyttä tarja.toivanen@neuroliitto.fi.

Täytä hakulomake

Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään henkilötietojärjestelmään. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen. HUOM! Jos sinulla ei ole sähköpostiosoitetta, kirjoita sen tilalle tarja.toivanen@neuroliitto.fi, jotta pääset lomakkeessa eteenpäin. Tällöin et saa sähköisesti vahvistusta hakulomakkeesi toimituksesta, vaan otamme sinuun yhteyttä puhelimitse.

Etunimi *

Sukunimi *

Katuosoite *

Postinumero *

Postitoimipaikka *

Puhelinnumero, josta sinut tavoittaa päivisin *

Sähköposti *

Minulla ei ole sähköpostia

Syntymäaika (pp.kk.vvvv) *

Kotikunta *

Äidinkieli *

Sopeutumisvalmennuskurssit

Sopeutumis-
valmennuskurssit

Oletko ollut aikaisemmin Neuroliiton järjestämällä sopeutumisvalmennuskurssilla (pois lukien Maskun neurologisen kuntoutuskeskuksen järjestämät kurssit)?

Kyllä
Ei
Ei, mutta olen hakenut ennenkin

Mille kurssille haet? (Kirjoita kurssin nimi, paikka ja ajankohta)*

Tavoite, eli millaista muutosta haet arkeesi kurssin avulla?*

Toiveet ja odotukset kurssille?*

Haluan tiedon kurssivalinnastani sähköpostiini *

Kyllä
Ei

Mikä on diagnoosisi ja sen toteamisvuosi?*

Onko sinulla muita sairauksia, mitä?

Kuvaile miten sairaus vaikuttaa elämääsi tällä hetkellä

Tällä hetkellä liikun *

Minulla ei ole rajoituksia liikkumisessa.

Liikun ilman apuvälineitä, mutta sairaus vaikeuttaa jonkin verran liikkumistani.

Liikun kävelykepin tai kyynärsauvan avulla.

Liikun rollaattorin avulla.

Käytän liikkumiseeni pyörätuolia.

Jaksan kävellä yhtäjaksoisesti ilman apuvälinettä (metriä)

Jaksan kävellä yhtäjaksoisesti apuvälineen kanssa (metriä)

Selviydyn itsenäisesti arkipäivän toiminnoista ilman apua*

Kyllä
Ei

Kuvaile toimintoja, joissa tarvitset apua

Oletko tällä hetkellä kuntoutuksessa? Kuvaile millaisessa?

Oletko *

lapsi/nuori
yrittäjä
palkansaaja
osatyökyvyttömyyseläkkeellä
työtön
äitiyslomalla/vanhempainvapaalla
työkyvyttömyyseläkkeellä
eläkkeellä
muu:

Ammatti

Merkitse, jos saat jotakin seuraavista 16 vuotta täyttäneen vammaistuista

perustuki

korotettu tuki

ylin tuki

Merkitse, jos saat jotakin seuraavista eläkettä saavista tuista

perustuki

korotettu tuki

ylin tuki

Taloudessani asuu minun lisäkseni*

asun yksin

puolisoni

lapseni

Erityisruokavaliot ja muut järjestelyissä huomioitavat seikat

Haetko kurssille, johon osallistuu myös läheinen?*

Kyllä
Ei

Tällä tarkoitetaan perhe- ja parikursseja sekä muita kursseja, joihin voi ja aiot osallistua läheisen kanssa. Vastaamalla kyllä, pääset täyttämään läheisen tietoja.

Täytä läheisen henkilötiedot

Läheisen etu- ja sukunimi *

Läheisen ammatti

Puhelinnumero, josta tavoittaa päivisin

Läheisen sähköposti*

Läheisellä ei ole sähköpostia

Läheisen katuosoite

Läheisen postinumero

Läheisen postitoimipaikkka

Läheisen syntymäaika *

Läheisen suhde sairastavaan

Läheisen liikkumiskyky tällä hetkellä

Perhekurssille osallistuvien lasten lukumäärä ja iät

Puolison / läheisen tavoite tai millaista muutosta haet arkeesi *

Alle 18-vuotiaan lapsen / lasten tavoite tai millaista muutosta haet arkeesi

Toiveet ja odotukset kursseille (perhekurssia varten myös lasten toiveet)

Läheisen ja/tai lasten erityisruokavaliot

Tietojen käsittely

Pyydämme huomioimaan, että hakemuslomakkeen potilastietonne tallennetaan asiakasrekisteriin. Mikäli läheinen hakee sopeutumisvalmennuskurssille, niin hänen tietonsa tallennetaan myös asiakasrekisteriin.

Suostun siihen, että kurssivalinnoissa, kurssisuunnittelussa ja sen toteuttamisessa tarpeellisia tietojani voidaan antaa kurssin vastuuohjaajille.

Neuroliitto lähettää kuntoutuspalveluja käyttäneille henkilöille tiedotteita kuntoutuspalveluista.

En halua tiedotteita Neuroliiton kuntoutuspalveluista

Nyt olet käynyt läpi kaikki kysymykset, ja voit lähettää lomakkeen painamalla Lähetä-painiketta.

Lähettäminen saattaa kestää hetken hitaimmilla nettiyhteyksillä. Jos kuitenkin jäät lähettämisen jälkeen tälle sivulle, eikä näkyviin tule vahvistusviestiä, kannattaa palata tarkistamaan, onko joku tähdellä merkitty kenttä jäänyt tyhjäksi.

Tyhjäksi jääneet pakolliset kentät on korostettu punaisella värillä. Täydennä tarvittaessa hakemustasi, ja yritä lähettää lomake uudelleen.

Kun olemme vastaanottaneet hakemuksesi, saat siitä sähköpostiisi vahvistuksen.